La cirugía fetal es un gran paso adelante en el tratamiento de niños con espina bífida

Abril 18, 2016 Admin Salud 0 3
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La espina bífida es el defecto congénito más común del sistema nervioso central, que afecta a cerca de 1.500 bebés que nacen cada año en los Estados Unidos.

"Esta es la primera vez en la historia que podemos ofrecer una esperanza real a los padres que reciben un diagnóstico prenatal de la espina bífida", dijo N. Scott Adzick, MD, cirujano en jefe del Hospital de Niños de Filadelfia, director de Hospital de Niños Centro de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, y autor principal de un estudio patrocinado por el gobierno federal para informar de los resultados de un ensayo clínico de cirugía fetal para mielomeningocele, la forma más grave de espina bífida. Adzick, quien dirigió un equipo de CHOP que fue pionera en cirugías fetales para esta afección y preparó el escenario para este ensayo clínico, agregó: "Esto no es una cura, pero este estudio demuestra científicamente que ahora estamos en condiciones de ofrecer cirugía fetal como un estándar de cuidado para la espina bífida ".




El mielomeningocele es devastador, que ocurre cuando una parte de la columna vertebral no se cierra alrededor de la médula espinal, en su defecto para protegerlo durante las etapas del desarrollo fetal. Los sobrevivientes a largo plazo de la enfermedad a menudo sufren discapacidades permanentes, incluyendo parálisis, la vejiga y problemas intestinales, hidrocefalia (presión excesiva de líquido en el cerebro), y trastornos cognitivos.

Investigadores cirugía fetal ahora han reportado resultados tan esperados de un estudio clínico sin precedentes en comparación a los resultados de la cirugía prenatal o fetal versus cirugía postnatal, la cirugía convencional para esta enfermedad neurológica incapacitante. El estudio aparece en la línea de primer artículo en el New England Journal of Medicine.

Dos años y medio después de la cirugía fetal, los niños con espina bífida fueron capaces de caminar, en comparación con los niños que recibieron cirugía poco después de nacer. Los pacientes que recibieron cirugía fetal también obtuvieron mejores resultados en las pruebas de la función motora. Dentro de un año después de la cirugía fetal, fueron menos propensos a necesitar una derivación, un tubo implantado quirúrgicamente para drenar el líquido del cerebro.

Como se llevó a cabo la cirugía fetal Trial

Tres centros de cirugía fetal participaron en la gestión del estudio (MADRES) Mielomeningocele prueba - en el Hospital de Niños de Filadelfia, la Universidad de Vanderbilt y la Universidad de California en San Francisco. El centro de bioestadística de la Universidad George Washington (GWU) sirvió como centro de coordinación y supervisó la recopilación y análisis de datos, mientras que el Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y Desarrollo Humano patrocinó el ensayo.

El estudio MOMS ensayo clínico prospectivo, aleatorizado. Una muestra de su importancia es que los centros de cirugía fetal que no participan en el juicio han decidido hacer ninguna cirugía fetal para espina bífida durante la duración de 7 años del estudio. El objetivo fue estudiar incluyó a 200 pacientes, pero el NIH terminó la prueba en diciembre de 2010, después de comprobar 183 cirugías, basado en una clara evidencia de la eficacia del procedimiento prenatal.

Durante todo el proceso, las mujeres cuyo feto fue diagnosticada con espina bífida en contacto con el centro de coordinación del proceso en GWU si deciden ser voluntarios para el estudio. Ese medio centro de mujeres asignadas al azar tienen derecho a recibir la cirugía prenatal, la otra mitad para recibir cirugía postnatal.

Cirugía posnatal implicaba la entrega por cesárea programada a las 37 semanas de gestación, después de que el equipo de cirugía repara la abertura en la columna vertebral del recién nacido, por lo general dentro de las 24 horas después del nacimiento. En la cirugía prenatal, realizado entre 19:26 semanas de gestación, el equipo quirúrgico hizo incisiones en la madre y el útero, entonces reparó las lesiones de espina bífida mientras el feto estaba en el útero. Las madres en este grupo se alojó cerca del centro de monitoreo en curso, luego se sometieron a parto por cesárea programada a las 37 semanas o antes, porque muchos de los niños en el grupo de cirugía prenatal llegaron antes de tiempo.

Los requisitos complejos de esta cirugía fetal requiere un equipo multidisciplinario altamente sofisticado. El programa CHOP incluye especialistas en cirugía fetal, neurocirugía, obstetricia, medicina materno-fetal, cardiología, anestesiología y cuidados intensivos, neonatología y enfermería.

En ambos grupos de estudio, los cirujanos han usado la misma técnica para cubrir el mielomeningocele con múltiples capas de su tejido del feto. "Esta lesión deja a la médula espinal expuesta, por lo que es esencial para proteger este tejido de daño neurológico", dijo el co-autor Leslie N. Sutton, MD, jefe de Neurocirugía del Hospital de Niños de Filadelfia. Investigaciones anteriores habían demostrado que en mielomeningocele, amnióticas características de líquidos y otros del entorno intrauterino dañan la médula espinal expuesta.

Basándose en décadas de investigación

A partir de hace dos décadas, iniciando estudios en animales por Adzick y colaboradores como Martin Meuli, MD (ahora cirujano en jefe del Hospital de Zurich en Suiza niños) mostró que el momento de la reparación de mielomeningocele era importante, un resultado confirmado por la experiencia clínica en cirugía fetal realiza antes de las madres de los ensayos. "El daño a la médula espinal y los nervios es progresiva durante el embarazo, por lo que hay una lógica para llevar a cabo la reparación de la semana 26 de gestación, en lugar de después del nacimiento", dijo Sutton.

El desarrollo anormal de la columna vertebral subyacente mielomeningocele desencadena una cascada de desactivación de consecuencias, incluyendo debilidad o parálisis por debajo del nivel del defecto en la columna vertebral. Además, la pérdida de líquido cefalorraquídeo a través de los resultados de defectos espina bífida abierta en la herniación del tronco cerebral hacia abajo en el canal espinal en el cuello - una condición llamada hernia posterior del cerebro. Hernia Rombencéfalo dificulta el flujo del líquido cefalorraquídeo en el cerebro, lo que conduce a la hidrocefalia, una acumulación potencialmente letal de líquido que puede dañar el cerebro en desarrollo. El cirujano debe implantar una derivación, un tubo hueco que drena el líquido del cerebro en la cavidad abdominal del niño. Sin embargo, las derivaciones pueden infectarse o bloqueado, a menudo requieren una serie de sustituciones durante la vida de un paciente.

Que se encuentra el Estudio

Los actuales datos de informes de estudio sobre 158 pacientes que fueron seguidos durante al menos un año después de la cirugía. Los médicos que eran independientes de los equipos quirúrgicos y ciego (no informaron que los dos cirugías un niño determinado recibido) evaluaron los niños en el estudio de un año de edad y de nuevo a la edad de 30 meses.

--En Un año de edad, el 40 por ciento de los niños en el grupo de cirugía prenatal había recibido una derivación, en comparación con el 83 por ciento de los niños del grupo postnatal. Durante el embarazo, los fetos en el ensayo tenían hernia posterior del cerebro. Sin embargo, a la edad de 12 meses, un tercio (36 por ciento) de los niños del grupo de cirugía prenatal ya no tenía ninguna evidencia de hernia posterior del cerebro, en comparación con sólo el 4 por ciento en el grupo de cirugía posnatal.

--En Edad 30 meses, el grupo prenatal niños tenían significativamente mejores resultados en las mediciones de la función motora. Si bien la capacidad de caminar depende del nivel de la lesión de espina bífida, el estudio encontró una duplicación de la proporción de niños capaces de caminar sin muletas u otros dispositivos de asistencia - 42 por ciento en el grupo prenatal en comparación con el 21 por ciento en el grupo postnatal.

-En cuanto a cualquier cirugía, la cirugía fetal conlleva riesgos. La cirugía fetal en este estudio aumentó el riesgo de parto prematuro y cicatrices en el útero de la madre. "Además, el lugar de la cirugía en el útero utiliza para la cirugía fetal requiere que la madre tendrá que someterse a una cesárea para todos los nacimientos posteriores", dijo el co-autor Mark P. Johnson, MD, director de obstetricia en el Centro de Diagnóstico Fetal y Tratamiento (CFDT).

"Las madres, los niños y las familias que participaron en este estudio, las madres, y que siguen estando disponibles para los estudios de seguimiento, han hecho una importante contribución a nuestro conocimiento y tratamiento de la espina bífida", dijo Lori J . Howell, RN, MS, Director Ejecutivo de la CFDT, y coautor del estudio. "Debido a su participación, somos más capaces de aconsejar a otras familias con precisión sobre lo que significa tener un niño con espina bífida -. Y para ofrecer un tratamiento quirúrgico prenatal innovadora rigurosamente probado"

Los próximos pasos en la cirugía fetal Aunque los resultados de las pruebas marcan un hito en el tratamiento de la espina bífida, no todas las mujeres llevar un feto con espina bífida pueden ser un buen candidato para la cirugía fetal. Por ejemplo, severamente las mujeres obesas no fueron incluidos en este estudio, ya que tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas. Adzick señaló que una mayor investigación seguirá perfeccionando las técnicas quirúrgicas y mejorar los métodos para reducir los riesgos para las madres y los fetos.

Mientras tanto, la conclusión de Adzick, "Tanto los resultados experimentales de estudios en animales y los resultados del estudio sugieren que la cirugía para mielomeningocele detiene MAMÁES la exposición prenatal de la médula espinal en desarrollo al líquido amniótico y por lo tanto evita un mayor daño neurológico en el útero. Además , interrumpiendo la fuga de líquido cefalorraquídeo de la mielomeningocele defecto, la cirugía prenatal invierte hernia cerebro posterior en el útero. Creemos que a su vez reduce el desarrollo de la hidrocefalia y la necesidad de clasificar después del nacimiento. "

Adzick añadió que esto demuestra el éxito de la cirugía fetal puede extender su aplicación a otros defectos de nacimiento, muchos de los cuales son raras pero más mortal uniforme de la espina bífida. Hospital Global Hub de los niños ya ofrece la cirugía fetal para condiciones que amenazan la vida fetal elegidos.

El Hospital de Niños de Filadelfia comenzó a realizarse la cirugía fetal para espina bífida en 1998, tres años después de Adzick puso en marcha el Centro de Diagnóstico y Tratamiento Fetal. Los informes del Centro de mejoras neurológicas en la espina bífida, en base a 58 cirugías fetales hasta el año 2003, ayudó a sentar las bases para las mamás de proceso. Para Adzick, que ha trabajado para avanzar en la cirugía fetal desde la realización de los estudios preclínicos en la década de 1980, "Es muy gratificante para llevar esta idea más de 30 años, a partir de un concepto y ahora ofrece esperanza - las familias, las madres y los propios niños ".

Este estudio fue patrocinado por el Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y Desarrollo Humano. Los fondos adicionales para la espina bífida investigación para CFDT en el Hospital de Niños de Filadelfia fue proporcionada por Katherine y Michael Mulligan, la Fundación March of Dimes y la Asociación de Espina Bífida.

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